AUCH GUT INFORMIERTE PATIENTEN KÖNNEN BEI EINTRITT DER GENEHMIGUNGSFIKTION GUTGLÄUBIG SEIN

(§ 13 Abs. 3 a SGB V; Sozialgesetzbuch V = Krankenkassenrecht)

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seiner neueren Rechtsprechung zur Genehmigungsfiktion (Paradigmenwechsel im BSG-Urteil v. 26.05.2020, Az. B 1 KR 9/18 R) das Merkmal der Gutgläubigkeit hervorgehoben. Aber auch gut informierte Patienten können nach einer Entscheidung des Landessozialgerichtes Baden-Württemberg gutgläubig sein.

Gegenstand einer Entscheidung des Landessozialgerichtes Baden-Württemberg vom 03.03.2021, Az. L 5 KR 4214/19) war u. a. die Fragestellung, ob allein durch die Beantragung einer NUB (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, welche noch nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse ist) Bösgläubigkeit beim Antragsteller eintreten kann. Die in 1. Instanz beklagte Krankenkasse machte im Berufungsverfahren geltend, die Klägerin habe ausführlich ihren Antrag auf Genehmigung einer mehrzeitigen Liposuktion bei Lipödem begründet, also genau gewusst, dass es sich nicht um eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse handele und sei daher bereits wegen ihrer Antragsstellung bösgläubig. Eine Genehmigungsfiktion (die beantragte Leistung gilt wegen verspäteter Entscheidung der Krankenkasse als genehmigt) hätte daher nicht eintreten können. 

Dies sah der 5. Senat des LSG Baden-Württemberg jedoch anders. Das BSG hatte in seinem Urteil v. 26.05.2020, Az. B 1 KR 9/18 R, in Tz. 25 ausgeführt, dass um so eher von einer zumindest grob fahrlässigen Unkenntnis (Bösgläubigkeit) der Versicherten im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung (der beantragten Leistung) auszugehen sei, je offensichtlicher die beantragte Leistung außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liege. Allein der Umstand, dass ein Arzt Versicherten verdeutlicht, Krankenkassen sähen die Rechtslage zuungunsten der Versicherten anders, er als Vertragsarzt deshalb im Verhältnis zu den Krankenkassen nicht das Vergütungsrisiko übernehmen wolle und er dem Versicherten daher inen Leistungsantrag bei der zuständigen Krankenkasse empfehle, begründet noch keine grob fahrlässige Unkenntnis oder gar Kenntnis der Rechtswidrigkeit der beantragten Leistung (BSG-Urteil v. 26.05.2020, Az. B 1 KR 9/18 R, Tz. 25). Es kommt auch nicht auf formale Ablehnungsentscheidungen an, sondern auf die Qualität der fachlichen Argumente und ihre Nachvollziehbarkeit durch die Versicherten. Deshalb folge aus einer ablehnenden Entscheidung der Krankenkasse für sich genommen noch keine grobe Fahrlässigkeit, auch dann nicht, wenn die Entscheidung der Krankenkasse auf einer Stellungnahme des MDK beruht. 

Im konkreten Fall sah es der 5. Senat des LSG Baden-Württemberg als erwiesen an, dass die Klägerin gerade nicht bösgläubig sei. Der Ablehnungsbescheid enthalte nur eine rudimentäre Begründung und verweise im Wesentlichen auf das beigefügte MDK-Gutachten. Auch setze sich das Gutachten nicht mit allen Argumenten der Klägerin auseinander. Hinzu komme, dass ein Antrag auf Leistung einer NUB - wie etwa im Fall der Liposuktion bei Lipödem, welche noch dazu beim Gemeinsamen Bundesausschuss in Überprüfung steht - im Regelfall nicht  rechtsmissbräuchlich ist. 

Bedeutung für die Praxis:

Allein die Beantragung einer NUB führt nicht zum Eintritt der Bösgläubigkeit beim Antragsteller. Patienten sollten jedoch unbedingt darauf achten, insbesondere bei verspäteten Entscheidungen der Kassen den Ablehnungsbescheid niemals rechtskräftig werden zu lassen und rechtzeitig Widerspruch einlegen. 

 

ORTHOPÄDEN DÜRFEN NUR AUF NACHFRAGE SANITÄTSHAUS EMPFEHLEN

(Heilmittelwerbegesetz = HWG)

Ärztinnen und Ärzte möchten Patienten nicht nur behandeln, sondern auch möglichst gut beraten. Bei Hilfsmitteln ist jedoch Vorsicht geboten: Hier darf nicht ohne Weiteres für konkrete Sanitätshäuser eine Empfehlung ausgesprochen werden, denn hier kann ein Wettbewerbsverstoß vorliegen.

In einer Entscheidung des Landgerichts Köln vom 04.05.2021, Az. 33 O 23/20, hatte ein Sanitätshaus gegen einen Orthopäden geklagt. Er habe einem Patienten unzulässigerweise ein anderes Sanitätshaus empfohlen. Das Sanitätshaus schickte zum Beweis einen Studenten als Testpatient in die besagte Praxis. Dieser klagte über Schmerzen, der Arzt verschrieb Einlagen, empfahl jedoch ein konkurrierendes Sanitätshaus und gab eine konkrete Wegbeschreibung ab. Die Klägerin verlangte vom Orthopäden die Unterlassung solcher Erklärungen sowie Zahlung der Abmahnkosten. Das lehnte der Orthopäde ab und wies darauf hin, dass ihn der Testpatient ausdrücklich nach einem guten Sanitätshaus in der Nähe gefragt habe.

Das Landgericht Köln urteilte, dass Ärztinnen und Ärzte einen bestimmten Heilmittel- oder Hilfsmittelerbringer nur bei Vorliegen eines hinreichenden Grundes weiterempfehlen dürften. Dies ist gegeben, wenn der Patient oder die Patientin um eine Empfehlung bittet; ein Unterlassungsanspruch richtet sich nach §§ 8 Abs. 1, Abs. 3 Nr. 1, 3, 3 a UWG i. V. m. § 31 BoÄ-NR. Im konkreten Fall konnte der Wettbewerbsverstoß nicht nachgewiesen werden, weil sich der Testpatient nicht mehr daran erinnern konnte, ob er konkret nach einem Sanitätshaus gefragt hatte.

Bedeutung für die Praxis: Empfehlungen für bestimmte Heilmittel- und Hilfsmittelerbringer nur ausnahmsweise und auf explizites Verlangen des Patienten (dokumentieren!) aussprechen.

 


 

 

BEWEISLAST BEI VOM PATIENTEN BEHAUPTETEN HYGIENEVERSTÖSSEN

(Arzthaftung – Behandlungsvertrag - §§ 630 a ff., 823 I, 253 II BGB)

Der BGH hat die für Arzthaftungsprozesse geltenden allgemeinen Beweisregeln in einer Entscheidung vom 24.11.2020, Az. VI ZR 415/19, wiederum verdeutlicht. Für eine konkrete Tatsache ist Beweis zu führen (Augenschein, Sachverständiger, Zeugenaussage, Urkunde, Partievernehmung). Wenn der Beweis von der Gegenseite nicht ausreichend bestritten wird, gilt die Tatsache als zugestanden.

Im konkreten Fall hatte der Kläger behauptet, dass bei einer Injektion am 03.12.2013 der behandelnde Arzt keine Handschuhe getragen, keine Handreinigung durchgeführt und eine Spritze verwendet habe, die ihm zuvor zu Boden gefallen sei. Dadurch sei es zu einer Infektion gekommen. Der Kläger verlangte deshalb von der Beklagten Schmerzensgeld und Schadensersatz (u. a. wegen Verdienstausfall).

Generell trägt der Kläger in solchen Fällen für den behaupteten Behandlungsfehler (§ 630 a Abs. 2 BGB) die Darlegungs- und Beweislast. Für die Beklagte lag hier auch kein vollbeherrschbares Risiko vor, sodass nach der Beweislastregel des § 630 h Abs. 1 BGB kein Behandlungsfehler zugunsten des Klägers vermutet wurde.

Allerdings hatte die Beklagte vorgetragen, dass der venöse Zugang durch den Arzt Dr. R. gelegt worden sei, der notwendige Hygienestandard sei korrekt eingehalten worden. Man spricht hier auch von sekundärer Beweislast. Bei der Beweisaufnahme stellte sich jedoch heraus, dass nicht der Zeuge Dr. R., sondern eine andere Person die Infusion gelegt hatte. Dies führt nach den Regeln des Zivilprozesses dazu, dass die Beklagte nicht ausreichend die Behauptung des Klägers bestritten hat.

Denn es gilt: Tatsachen, die nicht ausdrücklich bestritten werden, gelten als zugestanden (§ 138 III ZPO).

Im Ergebnis wurde die Angelegenheit wieder an das Berufungsgericht (OLG München) zurückverwiesen.

Bedeutung für die Praxis: Die Bedeutung der korrekten Dokumentation in der Patientenakte für die Beweisführung wird anhand dieses Urteils sehr deutlich.

 


 

 

ANSPRUCH AUF VORABPRÜFUNG DURCH DIE KRANKENKASSE BEI LIPOSUKTION BEI LIPÖDEM

(NUB = Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden; §§ 39, 137 c Abs. 3 SGB V; Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem im Stadium III/QS-RL Liposuktion).

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat in seiner Entscheidung vom 27.04.2021, Az. L 11 KR 3323/19, klargestellt dass ein Anspruch auf Durchführung einer Vorabprüfung durch die Krankenkasse vor Durchführung einer stationären Behandlung gegeben sein kann, wenn zweifelhaft ist, ob die von der Versicherten beanspruchte Behandlungsmethode (hier: stationäre Liposuktion bei Lipödem) dem Qualitätsgebot entspricht. Die chirurgische Fettabsaugung bei einem Lipödem im Stadium III ist nach § 4 Abs. 4 QS-RL Liposuktion auch bei Vorliegen eines BMI von mehr als 40 kg/ m² nicht in jedem Fall ausgeschlossen.

Versicherte haben nach §§ 27 Abs. 1 S. 1 und S. 2 Nr. 5 SGB V einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung in einem Krankenhaus, wenn dies notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Therapiemethoden, über die der Gemeinsame Bundesausschuss nicht abschließend gemäß § 137 c Abs. 1 SGB V entschieden hat, können im Rahmen einer Krankenhausbehandlung erbracht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und die stationäre Behandlung medizinisch indiziert ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat am 19.09.2019 die „Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III“ (QS-RL Liposuktion) erlassen. Nach § 4 Abs. 1 der Richtlinie darf die Methode zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse eingesetzt werden, wenn das Vorliegen eines Lipödems im Stadium III diagnostiziert (disproportionale Fettgewerbsvermehrung mit großlappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis, fehlende Betroffenheit von Händen und Füßen, Druck- oder Berührungsschmerz im Weichteilgewebe der betroffenen Extremitäten) und die Indikation für eine Liposuktion gestellt wurde (die innerhalb der letzten sechs Monate konsequent durchgeführte, ärztlich verordnete konservative Therapie konnte die Krankheitsbeschwerden nicht ausreichend lindern; Patientinnen mit einem BMI ab 35 kg/m² unterziehen sich einer Adipositas-Behandlung).

Zwar soll ab einem BMI von mehr als 40 kg/m² keine Liposuktion mehr durchgeführt werden (§ 4 Abs. 4 QS-RL Liposuktion). Allerdings soll nach der Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses auch in diesen Fällen die Zweckmäßigkeit einer solchen Behandlung im konkreten Einzelfall sein. Es muss eine Risikoabwägung zwischen den Vorteilen der avisierten Behandlung und den damit verbundenen Risiken stattfinden.

Bedeutung für die Praxis: Im Arztbericht sollte für die betroffenen Patientinnen stets eine Risikoabwägung in der geschilderten Form vorgenommen werden. Außerdem besteht ein Anspruch auf die Vorabprüfung, sodass auch unter Gesichtspunkten des Medizincontrollings zumindest von einer grundsätzlichen Kostenübernahme der Krankenkasse ausgegangen werden darf.